左毅
女士們、先生們，各位媒體朋友們：
大家上午好！非常感謝各位媒體朋友長期以來對醫(yī)保工作的關(guān)心、幫助和支持。下面，我向大家介紹“十四五”期間山東醫(yī)保改革發(fā)展情況。
“十四五”以來，在省委、省政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，在國家醫(yī)保局的精心指導(dǎo)下，全省醫(yī)保系統(tǒng)始終堅持以人民健康為中心，聚焦增強群眾醫(yī)保獲得感，不斷把醫(yī)保改革發(fā)展推向縱深。五年來，全省醫(yī)保制度體系更加健全完善，醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提檔升級，醫(yī)保公共服務(wù)實現(xiàn)提質(zhì)增效，醫(yī)保基金安全得到有效維護，壓茬推出了一批重點民生實事，用心用力解決了一批急難愁盼問題。
這五年，我們持續(xù)細化制度建設(shè)，加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。基本醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提升。職工、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右，其中，基層醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例提高到85%以上。建立普通門診統(tǒng)籌制度，基層醫(yī)療機構(gòu)居民普通門診報銷比例提高到65%，居民高血壓、糖尿病門診用藥報銷比例提高到75%。醫(yī)療救助托底功能更加穩(wěn)固。聚焦特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等醫(yī)療救助對象，健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，落實救助對象參保分類資助和醫(yī)療費用分類救助政策，將救助比例提高到70%以上，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助綜合保障后，救助對象個人醫(yī)療費用負擔(dān)控制在10%左右。長期護理保險擴面提質(zhì)。在全國率先實現(xiàn)職工長護險全覆蓋，穩(wěn)步推進居民長護險，職工和居民長護險參保人數(shù)達5608.4萬人、居全國前列，較“十三五”末增長2208.9萬人。生育支持力度持續(xù)加大。提高二孩、三孩生育醫(yī)療待遇，完善失業(yè)人員生育保險政策，開展靈活就業(yè)人員參加生育保險試點，將輔助生殖、分娩鎮(zhèn)痛等納入醫(yī)保報銷。商業(yè)醫(yī)療保險補充保障作用日益凸顯，全省16市均推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，進一步增強了保障的作用。
這五年，我們持續(xù)深化重點改革，積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。常態(tài)化推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。也就是俗稱的“集采”或“團購”，目的是讓群眾用上質(zhì)優(yōu)價宜的藥品和醫(yī)用耗材。五年來，我省累計落實國家集采、省級集采及省際聯(lián)采的藥品890種、高值醫(yī)用耗材40類。我們還在全國率先推行集采藥品進基層，讓群眾在身邊的藥店或村衛(wèi)生室就能買到集采產(chǎn)品，目前供應(yīng)集采產(chǎn)品的藥店和村衛(wèi)生室達到3.38萬家。深入推進醫(yī)保支付方式改革。在全省全面推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值（DIP）付費改革，配套實施醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布、特例單議、預(yù)付金等措施，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范診療行為、控制運行成本。按病種付費在全國率先實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)、定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋，病種和基金覆蓋率分別達97.21%、89.76%。積極探索多元復(fù)合支付方式，支持醫(yī)共體打包付費，持續(xù)完善中醫(yī)藥支付方式。認真落實國家醫(yī)保藥品目錄，制定發(fā)布全省醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片目錄，同時完善談判藥品“雙通道”管理機制，保障國家醫(yī)保談判藥品在定點醫(yī)院或藥店能買得到、可報銷。穩(wěn)步推進醫(yī)藥價格治理。建立實施醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，使價格調(diào)整更加合理地反映成本和技術(shù)勞務(wù)價值。開展醫(yī)藥產(chǎn)品掛網(wǎng)全國聯(lián)審?fù)ㄞk試點，上線定點藥店藥品價格查詢比價程序，藥品價格更加透明。
這五年，我們持續(xù)優(yōu)化公共服務(wù)，大力推進高效辦成醫(yī)保一件事。深入實施全民參保計劃。制定出臺基本醫(yī)保參保激勵約束機制，接續(xù)開展參保擴面行動，“十四五”期間常住人口參保率穩(wěn)定在95%。持續(xù)深化服務(wù)流程再造。制定18項醫(yī)保服務(wù)地方標準，申辦材料、辦理時限、辦事環(huán)節(jié)大幅壓減，醫(yī)保服務(wù)事項實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“市域通辦”。鞏固擴大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地就醫(yī)直接結(jié)算率穩(wěn)定在90%以上，其中，跨省住院直接結(jié)算率從“十三五”時期的不足50%提升至94.49%，高血壓、糖尿病等10種門診慢特病實現(xiàn)跨省直接結(jié)算縣域可及，提前3年超額完成“十四五”規(guī)劃目標。扎實推進醫(yī)保結(jié)算改革。實施醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，平均結(jié)算周期縮短至27個自然日。全面啟動醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，結(jié)算時間較“十三五”時期壓縮50%以上。積極推進基本醫(yī)保與定制型商保同步結(jié)算，各統(tǒng)籌區(qū)均實現(xiàn)當?shù)赝浇Y(jié)算、異地免申直賠。不斷織密基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建成運行3.5萬家基層醫(yī)保工作站（點），實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)保服務(wù)體系全覆蓋。建立完善信息化支撐體系。部署應(yīng)用全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺。醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)達9538.61萬人，定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋應(yīng)用。
這五年，我們持續(xù)強化基金監(jiān)管，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。加強監(jiān)管制度建設(shè)。省政府頒布實施《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，省政府辦公廳印發(fā)加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案。省醫(yī)保局等出臺定點醫(yī)藥機構(gòu)違法使用醫(yī)保基金認定處理指引、醫(yī)保行政處罰裁量基準、醫(yī)保支付資格管理實施細則，監(jiān)管制度更加完善。實施常態(tài)化監(jiān)管。全面開展醫(yī)保基金飛行檢查和“雙隨機、一公開”抽查，強化醫(yī)保經(jīng)辦審核稽核。“十四五”期間，累計拒付、追回醫(yī)保基金48.46億元。突出智能化監(jiān)管。部署醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，開展反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管，深化藥品耗材追溯碼應(yīng)用，構(gòu)筑起事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”。強化協(xié)同化監(jiān)管。健全醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議機制，強化行紀刑銜接協(xié)作，凝聚共治合力。“十四五”以來，全省醫(yī)保部門共向司法機關(guān)移送定點醫(yī)藥機構(gòu)120家、向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送1021家。推動定點醫(yī)藥機構(gòu)落實主體責(zé)任，自查自糾主動退回醫(yī)保基金9.49億元。
未來，我們將牢固樹立“人民在我心中”工作理念，不斷深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，持續(xù)提升醫(yī)保治理能力，推動全省醫(yī)保制度更加優(yōu)化更可持續(xù)、醫(yī)保服務(wù)更加高效更為便捷，努力讓人民群眾的醫(yī)保獲得感成色更足。
我就介紹這么多，謝謝大家！
